Pendaftaran Pembelian


CIMB Bank: 0614-0003-0830-51

Supaya urusan pembelian dan penghantaran tidak terganggu, untuk membuat pembelian sila isikan borang ringkas ini terlebih dahulu.
Dan buat pesanan dihalaman ahli.
Bagi yang telah mendaftar, sila login untuk buat pembelian.


 

BORANG PENDAFTARAN

    Login Info
ID Pilihan: www.coklatminda.com/
Status ID:
Katalaluan: * Gunakan minima 6 DIGIT/ABJAD
Katalaluan (confirm): Sila TAIP semula  *
    Maklumat Penghantaran
Nama Penuh: *NAMA PENUH seperti dalam IC 
Jantina: Male Female
Email: *
Email diperlukan ,sekiranya anda terlupa password anda. ISI NOMBOR TELEFON ANDA YANG BETUL,UNTUK TERIMA SMS PENGAKTIFAN AKAUN. Cth : 60192535443   
YM: Yahoo Mesengger(Jika ada) 
Telephone / Mobile No: *ISI NOMBOR TELEFON ANDA YANG BETUL,UNTUK TERIMA SMS PENGAKTIFAN AKAUN. Cth : 60192535443  (cth: 0123456789) tanpa "-"
Alamat: *Alamat Rumah sekarang  
Bandar:
Negeri:
Poskod: *
Negara:
    Pengesahan
 
Kod Rahsia: *Sila masukkan semula NOMBOR KOD RAHSIA dibawah ini  
    Syarat-Syarat dan Perjanjian
Saya bersetuju dan memahami syarat-syarat dan perjanjian diatas.


 




Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player